Протоколы в деятельности реаниматологов: как привести к современным стандартам сложившуюся практику?

В практику детской реаниматологии необходимо вводить протоколы, регламентирующие различные манипуляции, вопросы лечения и ухода. Наличие подобного системного подхода позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи, уровень безопасности пациента и юридическую защищенность медицинского персонала, – к такому выводы пришли эксперты в рамках конференции «Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста»

Ежегодно в педиатрические отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в СЗФО поступает около 7 000 детей: это дети с тяжелой хирургической, соматической и инфекционной патологией, онкологическими заболеваниями и другие пациенты в критическом состоянии. Текущую ситуацию в сфере детской реаниматологии оценили ведущие реаниматологи СЗФО в рамках научно-практической конференции «Совет главных специалистов Северо-Запада РФ. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста», которая прошла в Санкт-Петербурге 23-24 января. Как отметил председатель конференции Ю.Александрович, профессор, зав. кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, реаниматология в стране находится под пристальным вниманием Минздрава. Приказ Минздрава России № 655 от 23 сентября 2013 г. обязал врачебное сообщество разработать стандартизированные формы отчетности для всех федеральных округов. Ю.Александрович обратил внимание аудитории на то, что анализ текущей ситуации в клинике, регионе и стране, повышение квалификации сотрудников не возможны без создания комплексной системы документов. Система должна включать электронные истории болезни пациентов, учет и анализ осложнений, и протоколы ведения детей в критическом состоянии.

На локальном уровне уже существуют примеры разработки и внедрения документов, которые регламентируют манипуляции, применяемые к пациентам в ОРИТ. Своим опытом в этой сфере поделилась Д. Биккулова, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Центра детской гематологии им. Дмитрия Рогачева (г. Москва), в докладе «Протокол венозного доступа – решение проблем ЦВК ». В докладе были озвучены ключевые принципы ухода за центральными венозными катетерами, позволяющие значительно снизить частоту осложнений.

Венозный катетер – это внутрисосудистое устройство, установка которого является неотъемлемой частью интенсивной терапии пациента. В процессе эксплуатации катетера неизбежно создаются риски его колонизации микроорганизмами, которые могут привести к инфекции кровотока. Такие инфекции называют «катетер-ассоциированными» (КАИК). Несмотря на то, что КАИК составляет 11% от внутрибольничных инфекций, поддаются лечению они крайне тяжело, и затраты медучреждения могут составлять в среднем 10 000 евро на одного заболевшего (по данным CDC2).

Д. Биккулова подчеркнула, что принятие протокола венозного доступа – крайне важно, так как этот документ регламентирует уровень квалификации врача, порядок введения, эксплуатации и ухода за катетером в организме пациента, а также анализ результатов деятельности врача с помощью контрольных карт. При проведении любых медицинских манипуляций персонал должен обеспечить надежность своих действий, которые гарантируют безопасность здоровья и жизни пациента, а заполнение контрольных карт способствует самоанализу, работе над ошибками, профессиональному развитию. По данным зарубежных авторов, можно избежать возникновения 30% случаев КАИК у пациентов, если проводить регулярную образовательную работу с персоналом отделения реанимации, включающую в себя лекции и работу на манекенах, имитирующих установку и эксплуатацию катетера. По протоколу, установка катетера должна проводиться в условиях стерильного операционного зала, с визуальным контролем расположения катетерных девайсов в сосудистом русле. Необходимо помнить, что с длительностью нахождения пациента в отделении реанимации возрастает риск заражения КАИК. При введении и эксплуатации ЦВК обязательны соблюдение асептики и максимальные стерильные барьеры, так как входное отверстие катетера и кожа вокруг неё могут стать входными воротами инфекции. Для защиты раны входного отверстия катетера используют барьерные стерильные повязки, традиционно это стерильные матовые адгезивные повязки из нетканых материалов. Барьерную функцию такие повязки сохраняют один-два дня, а затем обрастают биофильмами. Необходимость частой замены повязок создает риски альтерации эпидермиса грубым адгезивом и снижению барьерной функции кожи. Поэтому в тех случаях, когда риск возникновения КАИК достаточно высок, протокол рекомендует применение инновационных прозрачных повязок, которые недавно появились в России.

«Мы порой бываем заложниками своих субъективных пристрастий. Бывает трудно отказаться от старых привычек. Однако жизнь меняется, появляются средства нового поколения. В ноябре наши специалисты протестировали Tegaderm™ CHG с антисептиком производства компании 3М. Врачи высоко оценили ее удобство, надежность и эффективность. Стерильная прозрачная повязка нового поколения хорошо выполняет барьерную функцию, под ней не образуются биофильмы - конгломераты вирусов, бактерий, грибков и продуктов жизнедеятельности кожи. Прозрачная повязка подлежит смене каждые семь дней, а адгезив не провоцирует альтерацию эпидермиса при смене повязки», - подчеркнула Д. Биккулова.

По словам Т.Мусаевой, эксперта по научным и образовательным проектам медицинского отдела компании «3М Россия», вместо тканевых повязок наиболее эффективно использовать наклейки Tegaderm™ CHG, которые обладают широким противомикробным действием благодаря 2% водному раствору хлоргексидина в гелевой подушечке. Доказано, что спиртовой раствор хлоргексидина является самым эффективным антисептиком для обработки кожи перед введением ЦВК. В наклейке сочетаются антимикробный эффект хлоргексидина с возможностью визуального контроля через прозрачную гелевую подушечку – благодаря этим качествам на сегодняшний день аналогов у данного средства для фиксации катетеров не существует. Использование таких противомикробных средств как Tegaderm™ CHG для фиксации катетеров по данным исследований позволяет сократить риск возникновения КАИК на 60%.

«Контроль КАИК занимает значительное место в отчетности отделения реанимации. Можно ожидать, что с возросшей степенью контроля Минздрава над деятельностью медучреждений врачи придут к пониманию необходимости внедрения протоколов венозного доступа в своей больнице, - отметил Ю.Александрович. – В итоге, это облегчит контроль клиник и сделает систему здравоохранения более эффективной».