Что не так с туберкулезом: почему он до сих пор губит нас

Значительно позже, в XI веке знаменитый персидский врач Авиценна в «Каноне врачебной науки» описывает туберкулез как заразное заболевание, которое передается воздушно-капельным путем. В своих научных трудах он рекомендует больным уделять внимание правильному питанию, что, к слову, весьма дальновидно: и в наши дни при лечении туберкулеза специальная диета — неотъемлемая часть комплекса противотуберкулезных мероприятий.

Но вплоть до XX века туберкулез считался почти безнадежным диагнозом, так как на тот момент не существовало лекарственной терапии этого недуга, а для больных предусматривался лишь ряд довольно простых физиотерапевтических мер. Они касались собственно питания, гигиенических мероприятий и изменения условий окружающей среды: было подмечено, что больные лучше чувствуют себя в климатической зоне с сухим воздухом и большим количеством солнечных дней, — кстати, в том числе поэтому сырой каменный Петербург традиционно кишел чахоточными больными.

Четверть планеты инфицирована — что это значит.

С тех времен медицина значительно продвинулась вперед, но и в XXI веке о победе над туберкулезом говорить рано. С точки зрения бремени болезней и смертности, туберкулез является неоспоримо наиболее важной и сложной угрозой для здоровья человека. При этом, по данным ВОЗ, примерно четверть жителей планеты — носители эндогенной инфекции. Это значит, что такие люди инфицированы, но еще не страдают от болезни и не могут ее передавать.

Удалить попавшие однажды в организм бациллы Коха очень трудно (посмотреть руководство ВОЗ и убедиться в этом можно здесь), а это несет в себе риск, что на любом этапе жизни человека, под влиянием различных факторов, например, на фоне ослабленного иммунитета после стресса или длительной болезни, туберкулез может перейти в активную форму: считается, что вероятность реактивации туберкулеза — от 5 до 15%. Значит, «нас» таких довольно много — вы точно знакомы с носителями латентного туберкулеза или, может быть, сами им являетесь.

А вот те, кто страдают от активной формы, могут заражать окружающих. Заражение происходит в основном воздушно-капельным путем: больные при кашле, чихании и даже обычном разговоре распространяют микобактерии туберкулеза через слюну. Есть и менее распространенные пути заражения, например, через пищеварительный тракт, инфицирование плаценты ребенка матерью, через соединительную оболочку глаза.

В основном заражаются туберкулезом люди с ослабленным иммунитетом. В первую очередь страдают носители ВИЧ: у таких людей туберкулез — основная причина гибели. Но и люди с ВИЧ-отрицательным статусом тем не менее могут столкнуться с этим заболеванием. Главное коварство природы состоит в том, что первое время активная форма туберкулеза может протекать без ярко выраженных симптомов. По этой причине зачастую люди не спешат обращаться к доктору, а заболевание прогрессирует. Человек болеет, не зная того, между тем заражая окружающих. При отсутствии терапии смертность больных туберкулезом составляет 45% (для людей с ВИЧ-отрицательным статусом; а для тех, кто болен ВИЧ, увы, цифра стремится к 100%).

По какой причине туберкулез до сих пор в десятке главных причин смертности в мире.

Несмотря на постепенное снижение общего количества больных в мире, социальная значимость и опасность этого заболевания остается очень высокой, особенно из-за увеличения распространенности первичной резистентности штаммов возбудителя к известным лекарственным препаратам. Другими словами, у бактерий, вызывающих туберкулез, со временем может развиваться устойчивость к препаратам, которые используются для лечения недуга ранее. Так называемый МЛУ-ТБ — туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, а также ШЛУ-ТБ — с широкой лекарственной устойчивостью (который реагирует на еще более узкий список медикаментов) — формы туберкулеза, при которых лечение оказывается наиболее сложным.

За последние двадцать лет лекарственно-устойчивый туберкулез достиг тревожного уровня. В 1990 годах было отмечено значительное повышение числа случаев туберкулеза, вызванного штаммами с множественной лекарственной устойчивостью, которые приобрели резистентность к основным препаратам первой линии терапии, — изониазиду и рифампицину. По разным оценкам, во всем мире уже описано свыше 500 000 случаев МЛУ-ТБ, из них около 70 000 — в Европе (Zignol, M. et al. J Infect. Dis, 2006. 194: 479−485; R. Fears, S. Kaufmann, V. TerMeulen & A. Zumla. Tuberculosis (Edinb) 2010. 90: 182−187).

МЛУ-ТБ развивается в основном из-за неправильного лечения туберкулеза. Увы, здесь мы лидируем: по последним данным, Россия входит в тройку стран с самым высоким бременем заболеваемости множественным лекарственно-устойчивым туберкулезом, мы в компании с Индией и Китаем. Общемировой показатель излечения таких случаев по‑прежнему остается низким и составляет лишь 55%. Но вместе с нами и многие страны-соседи не могут похвалиться хорошей статистикой: в странах бывшего Советского Союза в более чем 50% ранее пролеченных случаев регистрируется МЛУ-ТБ. И в целом более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах, к коим мы (в том числе) и относимся.

Получается, что существует две основные причины, по которым туберкулез все еще лидирует в списке болезней-убийц в наше время: это простота передачи палочки Коха (воздушно-капельный путь) и возникновение лекарственной устойчивости, при которой лечение действительно превращается в настоящую борьбу за жизнь. Первому фактору очень непросто что-либо противопоставить — этим занимается ВОЗ, которая разработала стратегию по сокращению смертности на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год. ВОЗ планирует покончить с эпидемией туберкулеза, хотя в своих ежегодных докладах отмечает, что пока уровень прогресса недостаточен для того, чтобы к сроку достичь таких показателей. Но и второй фактор — орешек достаточно крепкий.

Что может предложить медицина при лечении туберкулеза.

Медикаменты.

Начнем с медикаментов. Существуют препараты так называемых первой и второй линий, которые применяются в разных случаях, в зависимости от того, имеет ли туберкулез лекарственную устойчивость. Большинство случаев туберкулеза при правильном подходе излечимо, при этом в большинстве стран используется стратегия, которая была разработана в конце прошлого века Карелом Стибло. Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя антибиотики рифампицин, стрептомицин, а также противотуберкулезные средства изониазид и пиразинамид. И строго придерживаться такой терапии пациенту необходимо несколько месяцев.

Но если пациент сталкивается с ненадлежащим применением препаратов и их неправильным назначением, принимает некачественные лекарства, преждевременно прекращает лечение, вышеописанные факторы могут привести к развитию той самой лекарственной устойчивости, которая затем может еще и передаваться другим.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью не реагирует на рифампицин и изониазид. Такую форму туберкулеза, как правило, лечат, используя препараты второй линии. Но эти варианты лечения имеют ряд сложностей. Во‑первых, они довольно малочисленны, а во-вторых, требуют проведения химиотерапии продолжительностью до двух лет. В 2016 году появилась новая схема — ВОЗ одобрила использование лечебной программы в течение 9−12 месяцев, и стоит она гораздо меньше традиционного курса терапии препаратами второй линии.

Мы уже упоминали и более тяжелую форму туберкулеза, ШЛУ-ТБ; при этой форме туберкулеза бактерии не реагируют на противотуберкулезные препараты второй линии, и у пациентов нередко не остается никаких вариантов лечения, так как в дополнение к изониазиду и рифампицину ШЛУ-штаммы M. tuberculosis также устойчивы к фторхинолонам и к инъекционным аминогликозидам.

К настоящему времени более 50 стран сообщили о выделении в клинике ШЛУ-штаммов возбудителя туберкулеза, тем самым подчеркнув необходимость и важность поиска новых лекарств для лечения заболевания, вызванного как «традиционными», чувствительными к лекарственным средствам, так и устойчивыми — не чувствительными — штаммами.

В связи с быстрым распространением в мире штаммов возбудителя этого заболевания, устойчивых к традиционным препаратам (изониазиду, рифампицину, салицилатам и антибиотикам широкого спектра действия, включая современные фторхинолоны), перспективным путем повышения эффективности лечения туберкулеза в последние годы стало создание принципиально новых противотуберкулезных препаратов путем скрининга новых природных молекул или химической модификации известных структур.

При создании и поиске новых перспективных лекарств для лечения микобактериозов следует учитывать, что, помимо требований к высокой противомикробной активности (эффективности), такие препараты должны отвечать и другим требованиям, таким как минимальная выраженность побочных (нежелательных) эффектов, отсутствие существенного подавления кишечной микрофлоры, пригодность и удобство для перорального приема. Другими словами, современный противотуберкулезный препарат должен быть не только высокоактивным в отношении ШЛУ-ТБ, но и быть безопасным и удобным в применении. В ближайшие годы на рынке в России и странах-соседях обещает появиться новый препарат, который, как ожидается, будет эффективно лечить не только стандартные формы туберкулеза, но и формы МЛУ, ШЛУ туберкулеза, — Макозинон (Macozinone (PBTZ169). Сейчас он проходит стадии клинических исследований, которые позволят оценить эффективность препарата при применении в комплексной терапии у пациентов с туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью.

Что известно о Макозиноне

По оценкам ведущих мировых экспертов, после выхода на рынок препарат может стать одним из самых эффективных средств лечения туберкулеза различной степени тяжести, созданным за последние десятилетия. В многочисленных исследованиях показана высокая эффективность Макозинона (PBTZ169) в отношении не только стандартных форм туберкулеза, но и в отношении мультирезистентных форм, что было доказано в специально проделанных работах с клинически изолированными штаммами, собранными в разных частях земного шара. При этом новый противотуберкулезный препарат, в ходе проведенных доклинических исследований, показал высокий уровень безопасности.

Согласно результатам клинического исследования, проведенного на здоровых добровольцах, также было показано, что препарат Макозинон (PBTZ169) обладает приемлемым профилем безопасности и хорошей переносимостью. После однократного и многократного применения не было зарегистрировано ни одного серьёзного нежелательного явления. Следует особенно отметить, что протоколы проведенных клинических исследований соответствовали современным стандартам и рекомендациям FDA по разработке новых противотуберкулезных препаратов и мировому опыту проведения КИ. В ходе клинических исследований ранней бактерицидной активности (РБА) на пациентах, больных так называемым «впервые выявленном туберкулезом», была продемонстрирована статистически значимая РБА уже через 14 дней после начала монотерапии. Эффективность действия препарата Макозинон (PBTZ169) достигается за счет уникального механизма ингибирующего действия на микобактерии — подавления активности особого фермента (DprE1), который необходим для синтеза компонента клеточной стенки микобактерий. Этот механизм высоко специфичен именно для штаммов микобактерий туберкулеза. На данный момент не существует других лекарственных препаратов с такой мишенью. Для отечественного рынка появление этого, первого в своем классе, лекарства может сыграть решающую роль, ведь Россия вносит около 10% от общемирового числа заболевших МЛУ-ТБ ежегодно.

Питание и климат.

Конечно, это не просто дань традиции — туберкулез истощает организм, а потому составление правильной диеты играет серьезную роль в борьбе с микобактериями туберкулеза. Рацион должен учитывать особенности пациента и характер протекания болезни, но есть и общие принципы. Большое внимание уделяют витаминам и минералам, на 10−20% увеличивают суточное потребление калорий (от нормы), отмечают важность потребления овощей, фруктов, зелени, цельнозерновых и продуктов, содержащих белок в достаточном количестве. При этом пища должна приниматься регулярно — не менее четырех раз в день.

В целом это и есть принципы здорового питания, которые вы бы услышали, например, оказавшись на консультации у фитнес-тренера или попав на прием к гастроэнтерологу. Но в обычной жизни далеко не все из нас питаются правильно, а последствия не оказываются критическими — сильный организм имеет запас прочности. У больного туберкулезом запас истощен бактериальной инфекцией.

Смена климата — это мера, которая также может сыграть не последний аккорд. Туберкулез — болезнь недоедания, тесноты, сырости, а потому нужно выбираться на солнце и свежий сухой воздух. В России предусмотрено около 3300 коек для взрослых (и еще около 1000 для детей) в санаториях Федерального подчинения Минздрава, которые принимают пациентов для терапии и реабилитации.

В знаменитом произведении Ремарка «Жизнь взаймы» описывается один из альпийских санаториев для туберкулезных больных — там разворачивается значительная часть событий романа. Герои годами находятся в этом месте, со временем свыкаются с его правилами, влюбляются, создают пары, предают друг друга и совсем уже не помнят, как живут люди в городах. Читателю этот санаторий больше напоминает хоспис, потому что в послевоенные годы прошлого века уровень смертности от туберкулеза был несравнимо выше нынешнего.

Через подобные произведения можно наглядно оценить, как все-таки продвинулась научная мысль с тех пор — появились схемы лечения, эффективные препараты, ежегодно ВОЗ проводит колоссальную работу по снижению уровня заболеваемости, спасая миллионы жизней. А это оставляет надежду, что уже через несколько десятков лет мы и вовсе одержим верх над туберкулезом, научившись вовремя выявлять и эффективно лечить абсолютное большинство заболевших.