О проблемах роста онкологических заболеваний

Рассуждает заведующий кафедрой онкологии и пластической хирургии академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, академик РАН, профессор Игорь Владимирович Решетов.

По данным статистики, заболеваемость онкологией действительно растет. Однако необходимо понимать, что есть рост за счет возникновения новых опухолей, но есть и за счет выявления доклинических, латентных стадий болезни. Большинство специалистов склоняются к мнению, что основной рост идет именно за счет раннего выявления болезни. И это является положительным фактором, поскольку лечение на первой и нулевой (или Т-ноль) стадии дает очень хорошие результаты, и в 90% приводя к излечению от данной конкретной опухоли. Конечно, оно не приводит к излечению от болезни, ведь последняя во многом связана с серьезными изменениями генетического аппарата клетки, в частности факторов защиты и контроля за процессами деления, созревания тканей. Но для ряда диагнозов, таких как рак молочной железы, шейки матки, желудка, растет выявляемость именно ранних стадий.

Есть и вторая составляющая увеличения заболеваемости - это изменение структуры населения, успехи лечения сердечно-сосудистой патологии в-первую очередь повлияли на увеличение продолжительности жизни пациентов и сейчас в когорте онкологических больных значительно увеличились наблюдения старшей возрастной группы. Если еще недавно пациенты старшей возрастной группы были редкостью, их даже не знали, как лечить, то теперь это стало закономерностью. Сегодня люди преодолевают пик сердечно-сосудистых кризисов, связанных с инсультом и инфарктами, в возрасте 65–70 лет. Но затем за счет накопления соматических мутаций входят в фазу максимальных рисков по возникновению возрастных опухолей. Рак простаты — однозначно тема пожилых мужчин, рак тела матки развивается чаще у пожилых женщин. Из этого тоже складывается рост заболеваемости, и, естественно, таких проблем будет больше. Однако особенностью этой группы пациентов является максимальное количество сопутствующей патологии, которая нередко может быть причиной отказа от агрессивного лечения, что и приводит к ухудшению результатов лечения. Уже сейчас вырабатываются подходы к лечению не только самого рака, но и других заболеваний, которые накопили пациенты к своему возрасту. Это новая данность, и вследствие этого должна меняться маршрутизация пациентов. Система моноклиник, ориентированных лишь на один вид патологий (например, специализированные онкологические диспансеры), не может справиться с новыми задачами. Здесь потребуется мультидисциплинарный штат, более широкие возможности. А значит, наступает время многопрофильных крупных клиник, скажем, на базе университетов, где за один заход пациента будут лечить по целому списку заболеваний, которые он накопил к своему возрасту. Важно, чтобы пациенты зрелого возраста с диагнозом «онкология» не становились отказниками. В моноклиниках, где нет кардиолога, нефролога, пульмонолога, таких пациентов нередко гоняют по кругу, отправляют лечиться по месту жительства, это занимает месяцы и приводит к ухудшению стадий. В многопрофильных клиниках можно сразу получить максимальный результат.

Хорошая онкологическая помощь — это, в первую очередь, хорошая организация процесса. Если мы усилим превентивную тактику, то мы однозначно возьмем под контроль заболевание. Например, подавляющее число всех раковых заболеваний составляет так называемый эпителиальный рак, развивающийся из покровного или железистого эпителия (в том числе это рак ЖКТ). И здесь есть абсолютно закономерная поэтапность развития состояния от предрака в инвазивный рак. Первый этап не возникает на пустом месте, это всегда процессы хронического воспаления, которое провоцирует слом защитных реакций; таких предраковых состояний огромное множество. Опухоль всегда маскируется под симптомы: воспаления, травмы, еще что-то. И крайне редко пациент самому себе поставит диагноз. Он идет к тому врачу, который лечит то, что у него заболело: нос – к ЛОРу, зуб – к стоматологу, кожа – к дерматологу, щитовидная железа – к эндокринологу. И вот здесь с врачами первого контакта и важно создать междисциплинарную маршрутизацию, потому что неправильно поставленный диагноз и соответствующее неправильное лечение ведет к ухудшению прогноза процентов на 25, как минимум, если не больше.

Очень важно формирование «Д» – группы так называемых пока еще доброкачественных заболеваний, которые имеют потенциал перехода. И вот здесь, мне кажется, золотой ключ к решению если не всей проблемы онкологии, то очень серьезного снятия пика напряженности. Так как, если мы имеем группу людей, которых предсказуемо можно вылечить, то, соответственно, кратно этой группе мы бы смогли уберечь их в течение ближайших десяти лет от возникновения реальной опухоли со всеми неблагоприятными исходами. К сожалению, то, чем мы сейчас занимаемся, то, чем занимается сейчас онкологическая служба, – это стратегия догоняющего. Она всегда проигранная. А вот стратегия превенции существенно повлияет на положительные выходы из этого положения.

В странах с малым числом населения, но с хорошей организацией экономики канцеропревенция дает очень хорошие результаты. Она дала возможность остановить те заболевания, которые потенциально могут превратиться в рак: это санация полипов, родинок и т.д. Одновременно подход позволяет выявлять группу больных с нулевой, предклинической стадией болезни. Фактически они теперь излечены. Есть прекрасный национальный опыт Японии, который показал, что двукратный в течение года осмотр слизистой желудка, с хорошим качеством оптики, позволил перейти к превентивному лечению онкологии. Благодаря таким методам как контактная эндоскопия, флуоресцентная эндоскопия, стало возможным различать так называемые минимальные предклинические комплексы рака. Это еще не опухоль, это только зачаток. И его лечить надо не методами каких-то тяжелых операций или высокодозного облучения, а той же самой внутрипросветной эндоскопической минихирургией. Воздействие лазером, высокими или низкими температурами, электрическими полями. Если мы говорим про Японию, то гражданин этой страны может в течение своей жизни, а она у них за 80 с плюсом давно уже, многократно заболеть этим микрокомплексом рака, но никогда от этого не умереть. Именно благодаря канцеропревенции.

В России серьезная проблема — огромная территория и неравноценность экономики регионов. В Москве, в региональных центрах, в федеральных учреждениях с уровнем медицины все в порядке. Но как только мы спускаемся на муниципальный уровень, сразу появляется яма. На муниципальном уровне ситуация, конечно, лучше, чем в Африке, но пока еще хуже, чем в Европе или Японии. На уровне федеральных центров, еще раз повторюсь, разницы с лечением за границей нет. Надо понимать: нигде в мире нет чудес и нет волшебников — все делают люди, и во всем мире есть сложные больные, хорошие врачи, а результат может быть как хороший, так и плохой. Я думаю, что будут сделаны определенные шаги, и мы добьемся того, чтобы канцеропревенция у нас начала работать активнее.

Относительно же профилактики онкологических заболеваний в обыденной жизни, для каждого человека, я считаю, что самое главное — избегать хронического стресса любимыми путями. Спорт, занятие любимыми вещами, больше физической активности на свежем воздухе. Многие смеются над увлечением ЗОЖ, но мы понимаем, что именно он создает условия для более успешного функционирования организма. Любой «передоз» здесь вреден.

Несомненно, за последние годы появились различные методики лечения онкологических заболеваний. Каждое новое средство или метод лечения рака нами воспринимается с большой надеждой. Однако по мере накопления практического опыта становится понятным истинное место этих методов в практике. Увы, таргетная терапия , а затем появившаяся иммунотерапия также не оказались спасительными для наших пациентов, незначительные временные улучшения которые фиксируются у отдельных пациентов не изменяют фатального развития процесса без подключения локальных методов контроля, в первую очередь хирургического удаления опухоли и метастазов.

Надо понимать, что опухоль — обобщающее название самых разных болезней, а пытаться найти общее лечение всех болезней — это алхимия, поиск философского камня. Совершенно очевидно, что ни одно новое лекарство или технология не даст 100%-го ошарашивающего результата. Вместе с тем прогресс в терапии очевиден. Когда я был молодым врачом, часть опухолей была неизлечима, а сейчас мы переводим таких пациентов в состояние хронических онкологических больных; да, мы их не вылечиваем, но и не даем людям погибнуть. И здесь есть приложение как раз для таргетных иммунных препаратов. Другое дело, что они неоправданно дорогие, по сравнению с гигантскими капиталовложениями они дают очень скромный результат, но тем не менее он есть — и пациентам они поддерживают жизнь.

Из новых методов сейчас активно развиваются технологии, предполагающие физическое воздействие на опухолевые клетки: это могут быть высокие или низкие температуры, электрические поля, лазеры. Это позволяет достигать максимального уничтожения опухолевой ткани при минимальном уроне для организма. Все активнее используются методы восстановительной хирургии, сейчас даже есть такой термин «онкопластика» — и это хороший мост надежды для пациентов.

Качество онкологической помощи у нас на достаточно хорошем уровне, другое дело, что она далека от идеала, усреднена и не персонализирована. А именно персонализированный подход позволяет выбрать оптимальные решения, найти вариант в случае, когда, казалось бы, все потеряно: больной получил отказ в специальном лечении. Любую сложную проблему можно разделить на отдельно стоящие задачи, выявить наиболее значимые на данный момент, устранить их и открыть возможность дальнейшей терапии. Статистика показывает, что при персонализированном подходе пятилетняя выживаемость пациентов-«отказников» приближается к 40%, а порядка 30% пациентов из этой группы больных даже переходят в категорию «вышел из-под наблюдения». Потому что, если работать исключительно по стандартам и клиническим рекомендациям, не учитывая ситуацию конкретного пациента, большинство из них может просто не уложиться в рамки шаблона. Сейчас у нас есть когорта пациентов, которые прошли лечение более 20 лет назад. Их пример подтверждает: в конце 80-х было избрано верное направление – так называемое, органосохраняющее функционально щадящее лечение для того, чтобы и вылечить, и восстановить человека. И одновременно они создали прецедент долголетия. Когда мы их начинали лечить в 80-е, 90-е, честно говоря, никто не рассчитывал, что они проживут больше 3-5 лет. А они не только прожили жизни – они создали семьи, вопреки табуированию родили здоровых детей, состоялись в профессиях. Многие из них уже стали дедушками-бабушками.

Для оказания качественной онкологической помощи не менее важной является подготовка кадров, которой я уделяю большое количество своего времени. С одной стороны, наблюдается дефицит образования у современного поколения, приходят ребята, которые боятся пациентов, которые не знают основ ремесла. Ведь все-таки в медицине есть наука, есть искусство, но есть и ремесло. И мы их вынуждены доучивать, действительно, растягивая обучение до безумных сроков. А дефицит кадров копится. Надо так, как мы учились. У нас в русском языке такое слово есть – подмастерья. Это нормальное состояние обучения, когда ты у мастера осваиваешь навыки специальности. Я ходил на ночные дежурства к хирургу, светлая ему память, Игорю Николаевичу Хуторянскому в 4-ой городской больнице, и постигал азы хирургии для того, чтобы сделать следующий шаг – от базы перейти к специализации. Потом у меня другие учителя были – Петр Алексеевич Иванов и другие. Это давало эффект, во-первых, качественного образования, а во-вторых, это человеческий пример. Пример отношений с пациентом, отношения к болезни. Это основа деонтологии, формирование морального образа. Мы не рождаемся такими, мы должны научиться этому. Какие бы у нас изначально ни были хорошие гены. Самая важная составляющая – это как раз траектория подготовки кадров. Все это вместе и дает сейчас право говорить, что надо старое забытое возвращать.

С другой стороны, у нового поколения есть свои преимущества. Наши студенты и ординаторы могут получить то же образование, как их молодые коллеги, которые учатся в именитых иностранных университетах, происходит интеграция в систему образования и науки. Это способствует быстрому внедрению новых технологий и подготовке высококвалифицированных кадров. Совместными усилиями преподавателей кафедры, мы стараемся вырастить нашу смену, которая должна быть еще лучше, еще успешнее в своей практической работе.