Кузбасский филиал «АльфаСтрахование - ОМС». Итоги работы в 2020 году

Светлана Балашова, директор Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование - ОМС».

В условиях сложной эпидемиологической обстановки, перепрофилирования больниц и выросшей нагрузки на здравоохранения значимость ра­бо­ты стра­хо­вых ме­ди­цин­ских ор­га­ни­за­ций по обес­пе­че­нию до­ступ­но­сти бес­плат­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи для на­се­ле­ния заметно усилилась. В 2020 году многие столкнулись с проблемами в получении диагностической и лечебной помощи: одни застрахованные не могли записаться на исследования, других не госпитализировали на плановую операцию. Стра­хо­вые пред­ста­ви­те­ли по­мо­га­ли граж­да­нам по­лу­чить ме­ди­цин­скую по­мощь от врачебной консультации до проведения химиотерапии, гемодиализа и инструментальных исследований в случаях с ограниченным сроком ожидания. Важность этой работы трудно переоценить, так как риски развития тяжелых патологий высоки и существуют угрозы ухудшения качества жизни пациентов при несвоевременно оказанной медицинской помощи.

О профилактике новой коронавирусной инфекции.

Сотрудники нашей компании весь год работали в усиленном режиме: при необходимости осуществляли доставку полисов ОМС на дом, информировали о профилактике коронавирусной инфекции во время пандемии, сопровождали пациентов при вызове врача на дом и получении медицинской помощи. При этом активно пользовались современными каналами коммуникаций: автообзвон, смс-сообщения, viber – уведомления, а также информировали с помощью телефонного звонка. Более 330 тыс. человек проинформировано  о профилактике новой коронавирусной инфекции.

Обращения и жалобы.

Страховыми представителями принято от граждан 65 тыс. обращений, из них 55,8 тыс. звонков поступило на телефон «горячей» линии. Страховыми представителями второго уровня отработано 29 тыс. обращений застрахованных лиц, что на 8,3% больше по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года.

В сравнении возросло абсолютное количество обращений за консультациями, только в ок­тяб­ре 2020г., в пик распространения коронавирусной инфекции, стра­хо­вые пред­ста­ви­те­ли при­ня­ли по­чти 7 ты­с. звон­ков. При этом страховые представители второго уровня активно проводят работу по предотвращению и разрешению конфликтов, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинскими организациями.

Экспертная деятельность.

В течение года организовано проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в 100% случаев оказания медицинской помощи в медицинских организациях Кузбасса пациентам с COVID-19, закончившихся летальных исходом, с привлечением внештатных экспертов, входящих в единый Реестр экспертов качества ФОМС.

По каждому случаю оказания медицинской помощи проведена экспертиза с мультидисциплинарным подходом с привлечением двух и более экспертов. Наиболее часто привлекаемыми специалистами в 2020 году стали врачи-эксперты по профилю «инфекционные болезни», «пульмонология», «реаниматология» и «терапия».

Для предотвращения нарушений при предоставлении медицинских услуг результаты контрольно-экспертных мероприятий с перечислением выявленных дефектов по каждому случаю, закончившегося летальным исходом, в ежемесячном режиме направляются в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.

Онкомониторинг.

Одной из основных задач института страховых представителей с учетом национального проекта «Здравоохранение» является онкомониторинг - постоянное сопровождение застрахованных с подозрением на злокачественные новообразования и с уже установленным диагнозом.  Пациенты, у которых подтвердился онкологический диагноз, зачастую напуганы и испытывают сильный стресс, поэтому иногда отказываются от обследования или затягивают с ним, несвоевременно обращаются к врачу, а после обращения не выполняют рекомендации. Онкологическая бдительность и своевременные обследования помогают сохранить жизнь.

Участие в реализации национального проекта «Борьба с сердечно - сосудистыми заболеваниями».

Во втором полугодии страховые представители совместно с Региональным сосудистым центром №1  в рамках проекта «Борьба с сердечно - сосудистыми заболеваниями» провели опрос порядка 5 тыс. пациентов, находящихся в группе по диспансерному наблюдению с заболеваниями эндокринной и сердечно-сосудистой систем. По телефону респонденты отвечали на 22 вопроса о состоянии своего здоровья: Когда в последний раз были в поликлинике? Когда проходили ЭКГ? Принимаете ли препараты для снижения артериального давления? Есть сахарный диабет? и другие. По результатам анкетирования на дополнительное диспансерное наблюдение медицинские организации взяли 566 пациентов - опрошенных респондентов.

Участие в пилотном проекте по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг гражданам в возрасте 65 лет и старше. 

Кемеровская область – Кузбасс стала одним из 18 субъектов РФ, участвующих в пилотном проекте по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг гражданам в возрасте 65 лет и старше. В 2020 году в проекте приняли участие 6 частных медицинских организаций Кузбасса, которые прошли отбор по установленным критериям: расположение в предполагаемой зоне обслуживания лиц в возрасте 65 лет и старше с учетом шаговой доступности к месту их проживания; наличие определенного количества ставок врачей  и другие. Правилами реализации проекта установлен порядок взаимодействия и обязательства участников. О возможности участия в проекте по созданию системы долговременного ухода, оказанию медико-социального патронажа в амбулаторных условиях на дому проинформировано 690 застрахованных лиц.

Телемедицина для всехВ условиях самоизоляции без медицинской помощи остались наиболее уязвимые группы населения: пациенты с хроническими заболеваниями, люди старшего поколения и семьи с маленькими детьми. «АльфаСтрахование - ОМС», понимая свою ответственность, поддержала совместный проект государственной корпорации ВЭБ.РФ и телемедицинской компании Доктор рядом. Порядка 300 тыс. застрахованных проинформированы о проекте, желающие смогли получить бесплатные телемедицинские консультации с врачами разных специальностей.

Информирование.

В целях повышения правовой грамотности населения проводилась информационно-разъяснительная работа по следующим направлениям: индивидуальное и публичное информирование по вопросам страхования и получения медицинской помощи, активное наполнение нормативной, справочной, разъяснительной информацией сайтов в сети «Интернет», консультативная помощь всем лицам, обратившимся лично в офисе, на сайты, телефоны «горячей линии», а также при проведении общественно-значимых мероприятий  и акций в том числе в онлайн-формате. Данная деятельность позволила обеспечить доступность необходимой информации для всех участников сферы ОМС. За отчетный период изготовлено печатной продукции по индивидуальному информированию тиражом более 500 тыс. Публичное информирование граждан проводилось путем публикаций статей в СМИ – 68 (в 2019г. – 48), в интернет ресурсах – 14 (2019г. - 46); ТВ – 74 (в 2019г. - 9); организовано 1776 встреч в коллективах застрахованных (в 2019г. - 2636); оформлены и обновлены 579 стендов в МО.

Оценка деятельности

Страховая медицинская организация включена в Федеральный Реестр «Всероссийская Книга Почёта» 2020 года. В декабре получено Свидетельство участника, как символ того, что филиал входит в число самых лучших организаций своего региона. Включение филиала в Реестр означает признание на уровне Правительства Кузбасса значимости для развития региона, подтверждает деловую и общественную репутацию и подчёркивает статус.

В 2020г. по итогам регионального конкурса «Бренд Кузбасса-2019» филиал стал победителем в группе «Страхование».

Кузбасский филиал «АльфаСтрахование - ОМС» является частью одной из крупнейших страховых компаний федерального уровня и занимает 4 место в РФ по числу застрахованных в системе ОМС. В 2020 году рейтинговое агентство RAEX («Эксперт РА») подтвердило рейтинг «АльфаСтрахование - ОМС» на уровне «А++» или «исключительно высокий уровень надежности и качества услуг», прогноз по рейтингу — «стабильный». Лицензия компании ОC № 0193‑01 от 03.08.2017 г. на оказание страховых услуг в сфере ОМС выдана ЦБ РФ бессрочно.

В соответствии с решением Единственного участника № 74 от 09.12.2020г. Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» ООО «АльфаСтрахование – ОМС» филиал «Сибирь» переименовано: полное наименование Кузбасский филиал Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (сокращенно – Кузбасский филиал ООО «АльфаСтрахование - ОМС»). Внесена запись о государственной регистрации изменений, внесенных в учредительные документы юридического лица 18 декабря 2020г.

Кузбасский филиал «АльфаСтрахование - ОМС» 29 лет защищает интересы граждан Кузбасса, и основным принципом для нас был и остается – ориентир на доступность и качество предлагаемых услуг, оказываемых каждому конкретному человеку. Сегодня филиалу доверяют более 2,4 млн. человек.

Группа «АльфаСтрахование» – крупнейшая частная российская страховая группа с универсальным портфелем страховых услуг, который включает как комплексные программы защиты интересов бизнеса, так и широкий спектр страховых продуктов для частных лиц. Группа объединяет АО «АльфаСтрахование», ООО «АльфаСтрахование-Жизнь», ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Медицина АльфаСтрахования» и входит в состав финансово-промышленного консорциума «Альфа-Групп». Услугами «АльфаСтрахование» пользуются более 31 млн человек и свыше 99 тыс. предприятий. Региональная сеть насчитывает 270 филиалов и отделений по всей стране. Собственные средства Группы составляют 47 млрд руб. Надежность и финансовую устойчивость компании подтверждают рейтинги ведущих международных и российских рейтинговых агентств: «ВВ+» по шкале Fitch Ratings, «ВВ+» по шкале S&P и «ruАA+» по шкале «Эксперт РА».